Dê Fernando Tatoo
Ficha de Anamnese
Nome completo:
CPF:
Data de nascimento:
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E-mail:
Como conheceu a Dê Fernando Tatoo?
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Indicação
Outro
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Histórico de Saúde
Fumante?
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Sim
Não
Grávida?
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Sim
Não
Menstruada?
Selecione
Sim
Não
Possui herpes?
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Sim
Não
Queloide?
Selecione
Sim
Não
Epilepsia?
Selecione
Sim
Não
Cardiopata?
Selecione
Sim
Não
Diabetes?
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Sim
Não
Anemia?
Selecione
Sim
Não
Hemofilia?
Selecione
Sim
Não
Depressão?
Selecione
Sim
Não
Vitiligo?
Selecione
Sim
Não
Portador de HIV?
Selecione
Sim
Não
Marcapasso?
Selecione
Sim
Não
Hepatite?
Selecione
Sim
Não
Hipotensão?
Selecione
Sim
Não
Hipertensão?
Selecione
Sim
Não
Doença autoimune?
Selecione
Sim
Não
Alimentou-se nas últimas 24h?
Selecione
Sim
Não
Está sob efeito de drogas/álcool?
Selecione
Sim
Não
Está com a pele bronzeada?
Selecione
Sim
Não
Tipo sanguíneo e fator RH:
Selecione
O+
O-
A+
A-
B+
B-
AB+
AB-
Não sei
Alergia?
Selecione
Sim
Não
Possui algum tipo de câncer?
Selecione
Sim
Não
Possui algum problema de pele/cicatrização?
Selecione
Sim
Não
Está em tratamento médico?
Selecione
Sim
Não
Possui doença transmissível?
Selecione
Sim
Não
Possui algum problema de saúde não citado?
Selecione
Sim
Não
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Avançar
Informações sobre o Serviço
Local da tatuagem:
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Braço
Antebraço
Fechamento de braço
Perna
Coxa
Panturrilha
Fechamento de perna
Peito
Costas
Ombro
Pescoço
Mão
Dedo
Rosto
Pé
Tornozelo
Barriga
Cabeça
Outros
Descrição / Observações:
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TERMO DE RESPONSABILIDADE EMITIDO
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